Классификация мочевых конкрементов
Анализирование химического состава конкрементов это обязательный этап постановки диагноза. Анализ проводится во всех случаях первичного выявления мочекаменной болезни и имеет важное значение для определения тактики лечения.
Принято разделение мочевых конкрементов на кальцийсодержащие и некальциевые камни. По результатам анализов до 65-75% камней это оксалаты, содержащие кальциевые соли фосфорной, щавелевой, реже угольной кислот. Еще 5-15% камней это струвиты, брушиты, камни, содержащие фосфаты магния, кальция и аммония. Уратные камни составляют примерно такой же процент. Реже всего встречаются камни органической природы: цистиновые, белковые и холестериновые камни.
Кроме того, имеют значения следующие характеристики конкрементов:
- Размер – указывается в мм, чаще всего используется 1 или 2 измерения, камни разделяются на группы - до 5 мм, 5-10 мм, 1-2 см и более 2 см.
- Локализация – указывается конкретный отдел мочевыделительной системы: в чашечках и лоханках почки, один из трех отделов мочеточника, мочевой пузырь, реже - уретра.
- Рентгенологическая характеристика – при проведении компьютерной томографии используется шкала Хаунсфилда (HU), согласно которой можно судить о плотности и структуре конкремента. Конкременты делятся на рентгеноконтрастные, с плохой рентгеноконтрастностью и рентгенонегативные. Так кальцисодержащие камни являются рентгеноконтрастными, а среди некальцевых камней слабо контрастны цистиновые и умеренно контрастны струвитные, остальные камни – рентгенонегативные.
- Этиология формирования – выделяют инфекционные конкременты (содержащие фосфат магния и аммония, апатит, урат аммония), неинфекционные (оксалаты кальция, фосфаты кальция, мочевая кислота), возникшие вследствие генетических нарушений (цистиновые, ксантиновые, содержащие 2,8-дигидроксиаденин), а также лекарственные конкременты.
- Способность к растворению – медикаментозно можно растворить не все камни, а только содержащие мочевую кислоту или дигидрат мочевой кислоты, а также цистиновые.
Определение состава конкрементов
Анализ конкрементов проводится следующими способами:
- методом инфракрасной спектроскопии - количественная оценка всех химических компонентов, входящих в состав камня;
- дифракцией (рассеянием) рентгеновских лучей;
- поляризационной микроскопии - определение строения и состава камней по поперечным шлифам и срезам, применяется реже, чем первые два метода;
- жидкостный химический анализ – признан устаревшим на текущий момент.
При рецидиве болезни следует проводить повторный анализ состава конкрементов, так как состав нередко меняется.
Факторы риска
Врачи определяют следующие факторы риска камнеобразования:
- начало заболевания в возрасте младше 25 лет;
- наличие минерала брушита в ранее обнаруженных камнях;
- единственная функционирующая почка;
- сопутствующие заболевания, способствующие камнеобразованию: гиперпаратиреоз, почечный канальцевый ацидоз (полный или частичный), тонко-толстокишечный анастомоз, болезнь Крона, резекция тонкого кишечника, гипертиреоидизм и другие;
- прием некоторых лекарственных препаратов, повышающих вероятность камнеобразования: высокие дозы витамина C, кальциевые добавки, прием витамина D, сульфаниламидные препараты, а также препарат триамтерен и индинавир;
- анатомические патологии строения: подковообразная почка, губчатая почка, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, дивертикула чашечно-лоханочной системы, сужение просвета мочеточника, уретероцеле и другие.
При этом факторы риска для различных типов камней будут отличаться. Так, причиной образования конкремента на основе кальция оксалата моногидрата может стать гипероксалурия или заболевание под названием «губчатая почка».
Гипероксалурия также может стать причиной образования камня с содержанием кальция оксалата дигидрата (ведделита).
Повышение кислотности мочи ведет к образованию уратных камней, которые могут еще образовываться в результате развития метаболического синдрома или гиперурикурии.
Брушиты возникают в кислой среде, вследствие гиперкальциурии, первичного гиперпаратиреоидизма, губчатой почки.
Камни, содержащие фосфаты кальция (карбонатапатиты) могут быть следствием инфекции мочевых путей, гиперкальциурии, первичного гиперпаратиреоидизма, а также при защелачивании мочи.
Струвиты возникают в кислой среде при инфицировании мочевыводящих путей микроорганизмами, продуцирующими уреазу.
Цистиновые камни образуются только при наследственном заболевании - цистинурии.
Принципы фармакологической терапии мочевых конкрементов
Для кальцийсодержащих камней выбор фармакологических препаратов зависит от заболевания, послужившего первопричиной МКБ. Назначаются тиазиды, как самостоятельно, так и с магнием, цитратные смеси, кальцийсодержащие препараты, пиридоксин, аллопуринол. Дополнительно может быть назначен ортофосфат.
Одновременно с назначением фармакологической терапией, пациентам назначается профилактическое консервативное лечение в виде повышенного употребления жидкости (до достижения суточного объема мочи не менее 2000 мл), уменьшения потребления продуктов с повышенным содержанием оксалатов (какао, чай, шоколад, орехи, апельсиновый и грейпфрутовый соки, ревень, шпинат, пшеничные отруби). Ограничивается потребление витамина С.
Если у пациента отмечается склонность к образованию мочекислых камней, а также для пациентов с гиперурикозурической формой оксалатных камней ограничивается употребление продуктов, богатых уратами (телячий тимус, печень, почки, куриная кожа, сельдь, шпроты, сардины).
Для превентивной терапии мочекислых камней пациентам назначается высокое потребление воды, а также препараты для ощелачивания мочи. Дополнительно может назначаться аллопуринол тем пациентам, у кого в крови или моче присутствует повышенное содержание уратов. Если превентивная терапия не помогает, то назначаются повышенные дозы цитрата калия и цитрата натрия калия для растворения конкрементов.
При терапии цистиновых камней назначают цитратные смеси для повышения щелочного состава мочи. Дополнительно назначается аскорбиновая кислота при экскреции цистина меньше 3-3,5 ммоль/сутки. Если же экскреция превышает данный уровень, то назначается тиола (тиопронин) и каптоприл. Потребление воды должны быть таким, чтобы суточный диурез составлял 3000 мл.
Для терапии инфицированных камней проводится максимально безостаточное удаление конкрементов, назначается антибиотикотерапия и прием препаратов, закисляющих мочу, для этого рекомендуется употреблять в качестве питья клюквенный сок.
В целом, для любого типа камней рекомендовано разнообразное питание (с учетом ограничений по типу камня), питьевой режим (регулярное употребление воды каждый час, а также ночью при пробуждении), повышение физической активности и снижение веса при наличии ожирения.
