Дивертикулы мочевого пузыря: диагностика и методы лечения

Этиология и патогенез

Впервые дивертикулы мочевого пузыря (ДМП) в своих научных работах описал C. Rokitanskye в 1849 году, отметив взаимосвязь их возникновения с обструкцией нижних мочевыводящих путей [1]. С тех пор данная патология успела получить широкую огласку с последующими массовыми исследованиями [2-4]. Однако на сегодняшний день интерес к лечению дивертикулов мочевого пузыря почти сошел на нет. Некоторые авторы связывают это явление со снижением распространения данной патологии, что является следствием своевременной диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы [5]. Несмотря на это, освещение данного вопроса может помочь врачам-урологам, которые впервые в своей практике столкнулись с ДМП.

Дивертикулы мочевого пузыря классифицируют на 2 группы: врожденные, связанные с патологиями развития мочеполовой системы у детей, и приобретенные, которые обычно наблюдаются во взрослом возрасте и являются следствием обструкции нижних мочевыводящих путей. Также ДМП подразделяют на единичные и множественные, которые чаще образовываются по задней поверхности мочевого пузыря.

Врожденные ДМП обычно диагностируются у мальчиков младше 10 лет, а сама заболеваемость оценивается в 1,7% [6]. Приобретенные ДМП встречаются у пациентов мужского пола в возрасте шестидесяти-семидесяти лет и, как правило, не имеют симптоматических проявлений. Среди представителей женского пола данная патология наблюдается редко [7]. Заболеваемость приобретенными ДМП в разных источниках оценивается от 1 до 8% [8-9].

Алгоритм возникновения приобретенных ДМП обычно начинается с обструкции нижних мочевыводящих путей, что способствует нагнетанию высокого давления в полости мочевого пузыря и возникновению грыж слизистой оболочки через гладкую мускулатуру. Из-за этого дивертикулы часто имеют тонкостенное строение и лишены способности к сокращению и эвакуации мочи, что приводит к застою мочи и повышенному риску камнеобразования и мочеполовой инфекции. Также есть свидетельства, показывающие связь застоя мочи с образованием опухолей мочевого пузыря [10-12].

Основная причина возникновения ДМП у мужчин — доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), приводящая к обструкции мочеиспускательного канала. Отмечается, что в 70% клинических случаев ДМП в анамнезе пациентов присутствует ДГПЖ, у 24% — стриктура уретры и стеноз шейки мочевого пузыря [13].

Диагностика

Наиболее информативный метод исследования при ДМП — компьютерная томография (КТ) с контрастом. На выходе данный метод дает наилучшую визуализацию мочевого пузыря и его измененных стенок, а также демонстрирует расположение мочеточников по отношению к дивертикулу [13].

Рисунок 1. При проведении цистографии мочевого пузыря часто можно обнаружить причину возникновения дивертикула мочевого пузыря — гиперплазированную предстательную железу, повлекшую за собой обструкцию мочевыводящих путей [13]

Пациентам с подозрением на дивертикул мочевого пузыря также показано проведение цистоскопии, при которой врач-уролог получает визуализацию мочевого пузыря изнутри с подробным осмотром стенок дивертикула и исключением конкремента в полости ДМП. Эндоскопическая визуализация ДМП позволяет оценить размер устья, соединяющего дивертикул с мочевым пузырем, что в дальнейшем важно при хирургическом лечении.

Микционная цистография дает возможность определить опорожнение дивертикула при мочеиспускании, что является важным фактором для пациентов, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевых путей (см. Рисунок 2). Также во время данного исследования возможно определение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Рисунок 2. Микционная цистография при ДМП

Существует мнение, что застой мочи в дивертикуле при невозможности его опорожнения нередко приводит к раздражению слизитой и возникновению опухоли мочевого пузыря, которая требует патоморфологической диагностики [14]. Однако в проведенном исследовании Fellows G. J. этого показано не было.

В данном ретроспективном исследовании проведено сравнение групп пациентов с дивертикулами мочевого пузыря, имеющих в анамнезе опухоль мочевого пузыря, которую можно было связать с наличием ДМП. Согласно результатам исследования существенной разницы в частоте встречаемости опухоли мочевого пузыря у пациентов с ДМП и контрольной группы выявлено не было. Данный факт подтвердил теорию исследования о том, что дивертикулы не увеличивают риск возникновения опухоли мочевого пузыря, несмотря на то, что приводят к застою мочи и раздражению слизистой оболочки [15].

Хирургическое лечение дивертикула мочевого пузыря

ДМП не вызывают сильно выраженных клинических проявлений и не требуют немедленного хирургического лечения. Однако новообразование стенки мочевого пузыря или конкремент, находящиеся в полости дивертикула, уже могут вызывать серьезные интраоперационные осложнения при их лечении. Часто ДМП образовываются возле устьев мочеточника, что может сильно затруднять их хирургическое лечение. Алгоритм выполнения хирургического лечения заключается в иссечении шейки тонкостенного дивертикула и ушивании открывшегося дефекта мочевого пузыря.

Проведение операции по удалению ДМП возможно как открытым способом, так и с применением эндоскопических технологий, в том числе и трансуретрально. Показанием к открытой операции является большой объем дивертикула.

Малый размер лазерного волокна и удобство его использования позволило использовать данную технологию вместе с современными роботическими хирургическими системами. На сегодняшний день возможно хирургическое лечение дивертикула мочевого пузыря одномоментно вместе с резекцией предстательной железы. [16].

Зачастую удаление дивертикула мочевого пузыря урологи-хирурги производят симультанно с резекцией мочевого пузыря по поводу злокачественного новообразования. О подобном случае было доложено на VIII Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям 27-29 октября Дымовым А. М. 

Автор статьи: Грицков Игорь Олегович, врач-уролог (Москва)

Источники

1. C. Rokitanskye. Manual of pathological anatomy. 1849;2:220. London: Sydenham Society; 1849.
2. Thompson G. J. The management of diverticulum of the bladder. Ninety-six patients treated by transurethral prostatic resection. Surg Gynecol Obstet 1940; 70:115-9.
3. Fox M., Power R. F., Bruce A. W. Diverticulum of the bladder — presentation and evaluation of treatment of 115 cases. Br J Urol 1962;34:286-98.
4. Kelalis P. P., McLean P. The treatment of diverticulum of the bladder. J. Urol 1967;98(3):349-52.
5. Powell, C. R., & Kreder, K. J. (2009). Treatment of Bladder Diverticula, Impaired Detrusor Contractility, and Low Bladder Compliance. Urologic Clinics of North America, 36(4), 511-525. doi:10.1016/j.ucl.2009.08.002.
6. Rovner E. S. Bladder and urethral diverticula. In: Wein A. J., Kavoussi L. R., Novick A. C., et al, editors. Campbell-Walsh urology. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 2361-90.
7. Findlay H. V., Riparetti P. P. Diverticulum of the urinary bladder in a woman. Calif Med 1955;83(1):39-41.
8. Burns E. Diverticula of the urinary bladder. Ann Surg 1944;119(5):656–64
9. Kimbrough J. C. The treatment of bladder diverticulum: report of 30 cases. J. Urol 1941;45:368-81.
10. Baniel J., Vishna T. Primary transitional cell carcinoma in vesical diverticula. Urology 1997;50(5):697-9.
11. Golijanin D., Yossepowitch O., Beck S. D., et al. Carcinoma in a bladder diverticulum: presentation and treatment outcome. J Urol 2003;170(5):1761-4.
12. Yu C. C., Huang J. K., Lee Y. H., et al. Intradiverticular tumors of the bladder: surgical implications — an eleven-year review. Eur Urol 1993;24(2):190-6.
13. Powell C. R., & Kreder K. J. (2009). Treatment of Bladder Diverticula, Impaired Detrusor Contractility, and Low Bladder Compliance. Urologic Clinics of North America, 36(4), 511-525. doi:10.1016/j.ucl.2009.08.002.
14. Fellows G. J. The association between vesical carcinoma and urinary obstruction. Eur. Urol. 4: 187-188 (1978).
15. Fellows G. J. (1978). The Association between Vesical Carcinoma and Diverticulum of the Bladder. European Urology, 4(3), 185-186. doi:10.1159/000473945.
16. Cindolo L., Ingrosso M., Marchioni M., Rizzoli A., Berardinelli F., Schips L. Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy and greenlight laser anatomic vaporization of the prostate. Int Braz J. Urol. 2018 Mar-Apr;44(2):403-404. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0016. PMID: 29039890; PMCID: PMC6050555.