Лазерная уретротомия

Введение

Склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры и облитерации уретры являются распространенными рубцовыми поражениями мочеиспускательного канала. Особенно актуальной является проблема стриктур уретры, чью распространенность в развитых странах оценивают в 0,6%, а ее возникновение после проведения трансуретральной резекции предстательной железы колеблется от 3 до 5% [1,2].

Причинами возникновения данной патологии может являться множество причин, включающих в себя ишемический спонгиофиброз, воспаление тканей мочевыделительных путей, гонококковые инфекции, передающиеся половым путем [3]. Образование стриктур уретры может происходить в любом ее отделе, но обычно их принято различать на 2 типа: передний и задний.

Ряд исследований свидетельствует о том, что возрастная группа пациентов старше 55 лет сопряжена с более высоким риском заболеваемости [4]. Возникшее как следствие сужения просвета мочеиспускательного канала обструктивное мочеиспускание в зависимости от степени тяжести может иметь даже жизнеугрожающие последствия в виде инфекции мочевыводящих путей, острой задержки мочи, гематурии и патологий почек [5]. Под сужением просвета мочеиспускательного канала вследствие склеротических изменений подразумевается уменьшение его внутреннего диаметра с 30F до менее 16F (с 10 мм до менее 5,3 мм соответственно) [6].

Актуальность проблемы обструктивной уропатии также подчеркивает статистика расходов департаментов здравоохранения развитых стран, в то время как в более бедных регионах частота встречаемости данной патологии увеличена [7, 8].

Внутренняя оптическая уретротомия

Начиная с 1974 года в широкую практику врача-уролога была введена внутренняя оптическая уретротомия с применением холодного ножа [9]. Данный подход к лечению продемонстрировал свою эффективность в клинических случаях первичной короткой стриктуры уретры [10]. Несмотря на то что данный способ применяется и по сегодняшний день, нельзя отрицать его связь с возникновением таких осложнений, как кровотечение (4-6% случаев), инфекции мочевыводящих путей (8-9% случаев), появление недержания мочи и импотенции (1% случаев) [11, 12]. Помимо вышеописанного, хирургическое лечение стриктур уретры часто сопряжено с их рецидивом, достигающим 47,6% случаев [13].

Так, в ретроспективном исследовании Santucci R. и соавторов, где исключены клинические случаи сложных стриктур, было показано, что метод холодного ножа имеет успех не более чем в 9% случаев при первичном оперативном вмешательстве. Авторы считают, что включенные в выборку пациенты имеют высокую долю вероятности возникновения рецидива при понижении долгосрочного положительного эффекта процедуры. В заключение исследования был подчеркнут тот факт, что внутренняя оптическая уретротомия может быть рассмотрена только как временная мера улучшения качества мочеиспускания до тех пор, пока не будет возможности проведения реконструктивной операции [14].

Лазерная уретротомия

На сегодняшний день существует более технологичный подход к лечению стриктур уретры с помощью лазерных технологий. При лечении рубцовых поражений нижних мочевыводящих путей применяют иттрий-алюминиевый (самая первая лазерная технология), гольмиевый и тулиевый лазеры. Данный метод заключается в рассечении склерозированных тканей путем их термооптической деструкции и последующей дилатации просвета мочеиспускательного канала.

Данный подход был предложен при лечении коротких стриктур уретры, поскольку имеет следующие преимущества перед реконструктивными вмешательствами: хороший визуальный контроль оперативного поля благодаря современным трансуретральным эндоскопам, низкий риск образования новой рубцовой ткани из-за уменьшенной площади разреза, более короткий период восстановления после оказания оперативного пособия, а также минимальный риск кровотечения [15].

В проспективном исследовании Rehan, Mohamed MDa и соавторов демонстрируется, что тулиевый лазер является эффективным и безопасным методом лечения стриктур бульбомембранозного отдела уретры по сравнению с методом оптической уретротомии и имеет относительно низкую частоту рецидивов [16]. В свою очередь Jhanwar A. и соавторы в своем исследовании, сравнив эффективность и безопасность гольмиевой лазерной системы и метода холодного ножа, показали их равнозначность в перспективе исхода лечения и частоты возникновения послеоперационных осложнений. Также было подчеркнуто, что лазерная уретротомия требует большей компетенции со стороны хирурга и является более дорогостоящей альтернативой [17].

Torres Castellanos L. и соавторы провели метаанализ, чтобы изучить преимущества лазерной уретротомии перед классической внутренней оптической уретротомией с применением холодного ножа. Одним из основных выводов, к которым пришли авторы, было уменьшение количества рецидивов через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения. Возникновение других осложнений оказалось сопоставимо в обоих методах лечения и являлось не таким статистически значительным. Несмотря на позитивные результаты данного исследования, авторы обращают внимание на то, что их нужно интепретировать с осторожностью в связи с краткосрочным наблюдением за пациентами после оказания оперативного пособия [18].

Проведенное исследование Aboulela W. и соавторами в области педиатрии было направлено на сравнение эффективности и безопасности оптической внутренней уретротомии с использованием гольмиевой лазерной системы и метода холодного ножа. Данный анализ стал первым среди подобных по вопросу хирургического лечения стриктур уретры у детей. Выборку составили пациенты возрастом до 13 лет с рубцовым поражением нижних мочеиспускательных путей длиной до 1,5 см. Случаи с повторной уретротомией, врожденной обструкцией и полной обтурацией просвета не рассматривались в данном исследовании. При каждом оперативном вмешательстве проводилось стандартное рассечение стриктуры на 12 часов условного циферблата. По результатам статистического анализа было продемонстрировано, что гольмиевый лазер имеет больший процент положительных исходов при сохранении тех же показателей безопасности и малой инвазивности, что и классический аналог [19].

Заключение

Малый диаметр, легкость использования, доступность и широкий спектр настроек импульсной системы эндоскопических лазерных аппаратов приводит к их унификации в сфере здравоохранения.

На сегодняшний день гольмиевые и тулиевые устройства применяются не только в качестве литотриптеров или для вапоризации предстательной железы, но и в качестве универсальных инструментов для лечения склерозированных поражений нижних мочевыводящих путей. Применение новых способов использования хирургического инструментария в улучшении существующих методов лечения неизбежно ведет к эволюции хирургических подходов.

Возникающие вопросы и проведенные впоследствии клинические исследования не только помогают оценить рентабельность использования новых технологий, но и позволяют наглядно продемонстрировать все преимущества лазерных эндоскопических систем. Мы верим, что использование лазера для лечения стриктур уретры приведет к изобретению новых хирургических тактик ведения пациентов.

Автор статьи: Грицков Игорь Олегович, врач-уролог (Москва)

Источники

1. Santucci R.A., Joyce G.F., Wise M.: Male urethral stricture disease. J Urol2007;177:1667-1674.
2. Tritschler S., Roosen A., Füllhase C., Stief C.G., Rübben H.: Urethral stricture: etiology, investigation and treatments. DtschArzteblInt2013;110:220-226.
3. Joshi P., Kaya C., Kulkarni S. Approach to bulbar urethral strictures: which technique and when? Turk J Urol. 2016;42:53-9.
4. Lazzeri M., Sansalone S., Guazzoni G. et al. Incidence, causes, and complications of urethral stricture disease. EurUrolSuppl. 2015;15.
5. Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W., Peters C.A.: Campbell-Walsh Urology 11th Edition. Philadelphia, Elsevier, 2016.
6. Bergamin P.A., Kiosoglous A.J. Surgical management of recurrent urinary tract infections: a review. TranslAndrolUrol. 2017;6(Suppl 2):S153-62.
7. Brandes S.B., Morey A.F.: Advanced Male Ur.ethral and Genital Reconstructive Surgery. New York, Springer New York, 2014
8. Santucci R.A., Joyce G.F., Wise M.: Male urethral stricture disease. J Urol2007;177:1667-1674.
9. Sachse H. (1974) ZurBehandlung der Harnröhrenstriktur. Die transurethraleSchlitzungunterSichtmitscharfemSchnitt. FortschrMed 92: 12-15.
10. Pansadoro V., Emiliozzi P. (1998) Die Urethrotomiainterna. Urologe A 37: 21-24.
11. Chilton C.P., Shah P.J., Fowler C.G., Tiptaft R.C. and Blandy J.P.: The impact of optical urethrotomy on the management of urethral strictures. Br J Urol 1983; 55: 705.
12. Kinder P.W. and Rous S.N.: The treatment of urethral stricture disease by internal urethrotomy: a clinical review. J Urol 1979; 121: 45.
13. Greenwell T.J., Castle C., Andrich D.E., MacDonald J.T., Nicol D.L. and Mundy AR: Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor cost-effective. J Urol 2004; 172: 275.
14. Santucci R., & Eisenberg L. (2010). Urethrotomy Has a Much Lower Success Rate Than Previously Reported. The Journal of Urology, 183(5), 1859–1862. doi:10.1016/j.juro.2010.01.020.
15. Tinaut-Ranera J., Arrabal-Polo M.Á., Merino-Salas S., et al. Outcome of urethral strictures treated by endoscopic urethrotomy and urethroplasty. Can UrolAssoc J. 2014;8(1-2):E16-9.
16. Rehan, Mohamed MDa.,; Elnady, Esam A. MDa; Khater, SaedMDa; Elsayed, Ahmed Fawzi Arafat MDa; Abdel Gawad, Ahmed M. MDa; Freeg, Mohamed Abdel Hafeez Aly MDa; Mahmoud, Alaa R. MDa. Comparative study between thulium laser and cold knife visual urethrotomy for treatment of short bulbomembranous urethral stricture. Medicine 101(35):p e30235, September 02, 2022. | DOI: 10.1097/MD.0000000000030235.
17. Jhanwar A., Kumar M., Sankhwar S.N., & Prakash G. (2016). Holmium laser vs. conventional (cold knife) direct visual internal urethrotomy for short-segment bulbar urethral stricture: Outcome analysis. Canadian Urological Association Journal, 10(5-6), 161. doi:10.5489/cuaj.3382.
18. Torres Castellanos L., Moreno Bencardino M.C., Bravo-Balado A., García Mayorga C.A., Vargas Manrique I., & Fernández N. (2017). Evaluation of the Efficacy and Safety of Laser versus Cold Knife Urethrotomy in the Management of Patients with Urethral Strictures: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Urologia Internationalis, 99(4), 453-459. doi:10.1159/000478026.
19. Aboulela W., ElSheemy M.S., Shoukry M., Shouman A.M., Shoukry A.I., Ghoneima W., … Badawy H. (2018). Visual internal urethrotomy for management of urethral strictures in boys: a comparison of short-term outcome of holmium laser versus cold knife. International Urology and Nephrology, 50(4), 605-609. doi:10.1007/s11255-018-1809-x.