Лазерная резекция опухоли мочевого пузыря

Уротелиальная карцинома

Согласно статистике, четвертое место по частоте встречаемости среди онкологических заболеваний и первое место по количеству смертельных исходов среди урологических патологий занимает рак мочевого пузыря [1]. Это заболевание оказывает значительное влияние на общественное здоровье, а частота встречаемости напрямую связана с высоким уровнем распространения курения, которое наравне с воздействием на организм ароматических аминов и полициклических ароматических углеводородов является одним из наиболее провоцирующих факторов образования опухоли мочевого пузыря [2].

На данный момент врачи-исследователи активно и всесторонне изучают проблему ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря. Например, в недавнем в исследовании Roudnicky F. и соавторов было продемонстрировано существование биомаркеров, потенциально способных прогнозировать выживаемость пациентов с раком мочевого пузыря. Результаты этого исследования могут послужить толчком к развитию более персонализированного подхода в будущем к пациентам, страдающим урологической патологией [3].

Оперативное лечение рака злокачественного новообразования мочевого пузыря

По данным ВОЗ, большинство клинических случаев рака мочевого пузыря (75-85%) — это низкодифференцированные опухоли, не инвазирующие в мышечный слой, а согласно международным клиническим рекомендациям, трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря — золотой стандарт лечения данного заболевания [4]. Одним из способов малоинвазивного хирургического удаления опухоли мочевого пузыря через мочеиспускательный канал является лазерная резекция. Существуют данные, согласно которым процент выявления рака в резецируемых тканях меньше при использовании технологии лазерной вапоризации. Это актуально при трансуретральной резекции предстательной железы и связано с сильным повреждающим лазерным воздействием операционного материала и как следствие — малой патоморфологической доступностью для диагностики [5]. Однако при отсутствии инвазии в мышечный слой опухоли мочевого пузыря лазерная резекция применяется по технике enbloс. Пионером в использовании этой методики были Kawada T. и соавторы, предложившие петлевую резекцию опухоли целым тканевым компонентом. Смысл их техники заключался в отделении новообразования раскаленным электродом, который пересекал ножку опухоли у ее основания, тем самым оставляя основную массу ткани не поврежденной для гистологического исследования (Рис. 1) [6].

Рисунок 1. Техника трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря методом En-bloc [6].

В настоящее время данный метод удалось улучшить путем замены петлевой резекции лазерными технологиями. Именно с применением более деликатных систем для удаления опухолей были обнаружены новые перспективы совершенствования техники выполнения трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря. Благодаря минимальной глубине проникающего воздействия на ткани тулиевые лазерные системы обеспечивают моментальную вапоризацию и коагуляцию ткани без глубокого поражения подлежащих слоев [7].

Ре-ТУР мочевого пузыря

Существует исследование, доказывающее теоретическую возможность выброса раковых клеток в общий кровоток пациента при петлевой трансуретральной резекции. Engilbertsson, H. и соавторы провели ряд экспериментов, в ходе которых пациентам во время оперативного пособия были установлены венозные катетеры в нижнюю полую вену. Забор крови выполнялся до и во время хирургического вмешательства, после чего проводился ряд анализов с целью обнаружения опухолевых клеток, попавших в кровоток во время резекции патологической ткани. Результаты исследования подтверили факт выброса раковых клеток в кровоток пациента, однако исследователи не торопятся делать выводы об увеличении риска метастатического распространения заболевания подобным путем [8]. Согласно другим авторам, считается, что подобное распространение патологических клеток может приводить к рецидивам онкологического процесса. Более того, такая распространенность остаточной опухолевой ткани после первой резекции была расценена экспертами Европейской ассоциации урологов как значимое в процессе лечения. Данный вывод привел к появлениям рекомендации о повторной резекции опухоли, классифицированной патоморфологами как Т1 (опухоль с инвазией в субуротелиальную ткань) [9, 10].

Согласно исследованию Kramer, M. W. и соавторов, техника лазерной трансуретральной резекции улучшила гистологическую картину при повторном хирургическом вмешательстве и уменьшила количество рецидивов. В то же время было показано, что применение лазера в качестве инструмента снизило появление такого интраоперационного осложнения, как рефлекс запирательного нерва, который мог возникать с вероятностью от 6 до 25% в случае с петлевой резекцией [11].

На сегодняшний день производители стремятся улучшить гибкость лазерных систем, расширяя настройки мощностных характеристик лазерного генератора. В исследовании Doizi S. и соавтов наглядно продемонстрирована широта настроек лазерной системы FiberLase U3, включающих в себя режимы аблации, коагуляции и карбонизации. Объем настраиваемых параметров универсиализирует аппаратную основу и позволяет не только решать клинические задачи, связанные с конкрементами мочевыделительной системы, но и производить аблацию предстательной железы, резецировать опухоли мочевого пузыря. В серии экспериментов также были продемонстрированы различия настроек и физического эффекта лазера при использовании гольмиевых и тулиевых систем. Гистологический анализ показал более глубокие повреждения тканей при использовании гольмиевой лазерной системы, а также разницу свойств коагуляции. Клиническое влияние данных различий должны быть изучены в условиях in vivo с целью подбора оптимальных значений настроек систем, заключают авторы [12].

Заключение

Уротелиальная карцинома остается одной из самых распространенных онкологических патологий в урологии. Золотой стандарт лечения опухоли мочевого пузыря — трансуретральная резекция методом раскаленной петли или лазерной вапоризации. Существуют исследования, показывающие преимущество лазерных систем перед традиционными резекциями. Исследовано и доказано, что при использовании лазерной методики En-bloc существенно снижается количество рецидивов опухоли за счет более деликатной резекции и поверхностной вапоризации эндотелия мочевого пузыря.

Автор статьи: Грицков Игорь Олегович, врач-уролог (Москва)

Список литературы

1. Siegel, R. L., Miller, K. D., & Jemal, A. (2019). Cancer statistics, 2019. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 69(1), 7–34. doi:10.3322/caac.21551
2. Burger, M., Catto, J. W. F., Dalbagni, G., Grossman, H. B., Herr, H., Karakiewicz, P., … Lotan, Y. (2013). Epidemiology and Risk Factors of Urothelial Bladder Cancer. European Urology, 63(2), 234–241. doi:10.1016/j.eururo.2012.07.033
3. Roudnicky, F., Poyet, C., Buser, L., Saba, K., Wild, P., Otto, V. I., &Detmar, M. (2020). Characterization of tumor blood vasculature expression of human invasive bladder cancer by laser capture microdissection and transcriptional profiling. The American Journal of Pathology. doi:10.1016/j.ajpath.2020.05.020
4. Compérat, E., Larré, S., Roupret, M., Neuzillet, Y., Pignot, G., Quintens, H., … Pfister, C. (2015). Clinicopathological characteristics of urothelial bladder cancer in patients less than 40 years old. VirchowsArchiv, 466(5), 589–594. doi:10.1007/s00428-015-1739-2
5. Cui D, Sun F, Zhuo J, Sun X, Han B, Zhao F, Jing Y, Lu J, Xia S (2014) A randomized trial comparing thulium laser resection to standard transurethral resection of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: four-year follow-up results. World J Urol 32(3):683–689, doi: 10.3310/hta24410
6. Kawada, T., Ebihara, K., Suzuki, T., Imai, K., & Yamanaka, H. (1997). A New Technique for Transurethral Resection of Bladder Tumors: Rotational Tumor Resection Using a New Arched Electrode. The Journal of Urology, 157(6), 2225–2226. doi:10.1016/s0022-5347(01)64724-4
7. Kramer, M. W., Bach, T., Wolters, M., Imkamp, F., Gross, A. J., Kuczyk, M. A., … Herrmann, T. R. W. (2011). Current evidence for transurethral laser therapy of non-muscle invasive bladder cancer. World Journal of Urology, 29(4), 433–442. doi:10.1007/s00345-011-0680-5
8. Engilbertsson, H., Aaltonen, K. E., Björnsson, S., Kristmundsson, T., Patschan, O., Rydén, L., & Gudjonsson, S. (2015). Transurethral Bladder Tumor Resection Can Cause Seeding of Cancer Cells into the Bloodstream. The Journal of Urology, 193(1), 53–57. doi:10.1016/j.juro.2014.06.083
9. Babjuk M, Burger M, Comperat EM, et al. European Association of Urology Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (TaT1 and carcinoma in situ) - 2019 update. Eur Urol. 2019;76(5): 639–657.
10. Herr HW, Donat SM. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. BJU Int. 2006; 97(6):1194–1198
11. Kramer, M. W., Altieri, V., Hurle, R., Lusuardi, L., Merseburger, A. S., Rassweiler, J., … Herrmann, T. R. W. (2017). Current Evidence of Transurethral En-bloc Resection of Nonmuscle Invasive Bladder Cancer. European Urology Focus, 3(6), 567–576. doi:10.1016/j.euf.2016.12.004
12. Doizi S., Germain T., Panthier F., Comperat E., Traxer O., Berthe L..Comparison of Holmium:YAG and Thulium Fiber lasers on soft tissue : an ex vivo study. Journal of Endourology. – 2021. – №. ja.