Клинический случай применения лазерных технологий для симультанного проведения аблации предстательной железы и цистолитотрипсии

Введение

Существует несколько вариантов лечения конкрементов мочевого пузыря: ударно-волновая литотрипсия, трансуретральная литотрипсия, чрескожная литотрипсия, а также метод открытого хирургического вмешательства. Наличие камней мочевого пузыря может быть причиной не только симптомов нижних мочевыводящих путей, но и инфекций мочевыводящих путей. 

Камнеобразование может начинаться на поверхности инородных тел — таких, как шовный материал, уретральный и мочеточниковый катетеры, j-стент и цистостомический дренаж. Пациенты, у которых в анамнезе отмечены нейрогенные дисфункции мочевого пузыря или инфравезикальную обструкцию, также имеют повышенный риск камнеобразования [1]. Наиболее распространенным методом среди урологов является эндоскопическая трансуретральная цистолитотрипсия, однако при наличии крупных или многочисленных конкрементов хирурги сталкиваются с лимитом времени проведения хирургического вмешательства. Данное ограничение связано с необходимостью дезинтеграции конкремента на осколки размером менее 2 мм, что может отнимать много временных ресурсов при наличии более 10 исходных камней, в то время как анестезиологическое пособие имеет недостаточную продолжительность на конкретный случай.

Благодаря долгому развитию эндоскопических технологий из года в год наблюдается уменьшение продолжительности оперативного лечения. Maheshwari в своем докладе о двух клинических случаях, в которых была выполнена цистолиталопаксия конкрементов размерами до 6,2 см, образовавшихся на дистальном завитке j-стента при ношении последнего до двух лет. Автор отметил, что продолжительность операции удалось уменьшить на тот момент новыми проводниками эндоскопического инструмента [2]. Zephaniah Okeke и соавторы доложили о пяти клинических случаях конкрементов мочевого пузыря со средним размером 6,7 см, для лечения которых впервые использовался трасуретральный проводник для ультразвукового литотриптера. Авторы нового метода продемонстрировали его безопасность и эффективность для лечения большого скопления камней в мочевом пузыре [3].

На сегодняшний день эндоскопические технологии позволяют проводить трансуретральную цистолитотрипсию симультанно с трансуретральной резекцией предстательной железы. С данной целью применяются лазерные системы, имеющие гибкие настройки, что облегчает хирургу проведение оперативного пособия и уменьшает время проведения операции. В исследовании Mekke S. и соавторов показано, что одномоментное проведение трансуретральной резекции предстательной железы и литотрипсии имеет протективные свойства в отношении необходимости повторной цистолитотрипсии за счет уменьшения риска возникновения инфравезикальной обструкции. Также было выявлено уменьшение общих временных затрат на каждую из двух патологий — в частности, при отсутствии разницы частоты встречаемости послеоперационных осложнений [4].

Несмотря на высокое развитие эндоскопических технологий, приведшее к уменьшению временных затрат на хирургическое вмешательство, большое количество конкрементов мочевого пузыря и размеры конкремента более 5 см могут быть причиной сепарации оперативного пособия на несколько госпитализаций с целью избавления пациента от конкремента без увеличения риска послеоперационных осложнений.

Клинический случай

Пациент В., 65 лет. Из анамнеза известно, что в сентябре 2021 госпитализирован в стационар с признаками макрогематурии, повышением температуры тела до 37,5°C, учащенным, малообъемным мочеиспусканием. Пациенту провели УЗИ мочевыделительной системы, по результатам которого чашечно-лоханочная система не была расширена, предстательная железа имела ровный контур, диффузно неоднородную паренхиму и размеры 41×47×49 мм (объем по данным УЗИ = 55 см³), а в мочевом пузыре определялись множественные конкременты размерами до 32 мм. Уровень общего ПСА на момент сдачи в июне 2021 года был 1,7 нг/мл. У пациента диагностировали острый простатит и множественные конкременты мочевого пузыря. После проводимого лечения (применялись альфа-адреноблокаторы, антибиотики аминогликозидного, фторхинолонового и пенициллинового ряда, противовоспалительная и анальгезирующая терапия) явления острого простатита в значительной степени регрессировали, пациент был выписан с соответствующими рекомендациями и направлением на дообследование и госпитализацию в стационар в плановом порядке для проведения оперативного лечения.

В январе 2022 года поступил в стационар в отделение урологии с жалобами на учащенное, затрудненное мочеиспускание, ночную поллакиурию до 4 раз, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. По результатам амбулаторных исследований подтверждено наличие множества конкрементов мочевого пузыря и отсутствие патогенной микрофлоры в посеве мочи, в связи с чем пациенту проведена первая трансуретральная цистолитотрипсия. Интраоперационно: шейка пузыря склерозирована. В простатическом отделе уретры определялись гиперплазированные доли предстательной железы. В просвете пузыря — около 10-12 конкрементов светло-желтого цвета плотной консистенции, неправильной формы, размером от 2-3,5 см. Была выполнена лазерная литотрипсия порядка 6 конкрементов в мочевом пузыре, а также лазерная абляция шейки мочевого пузыря. Учитывая длительность анестезиологического пособия (2 часа 45 минут), оперативного лечения (2 часа 10 минут), принято решение от дальнейшего оперативного лечения воздержаться. Послеоперационный период протекал без особенностей, при выписке пациенту назначены антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия (согласно МЭС и клиническим рекомендациям), а также медикаментозная терапия альфа-адреноблокаторами по поводу гиперплазии предстательной железы.

В феврале 2022 года пациенту амбулаторно выполнена МСКТ органов малого таза, по результатам которой показано следующее: наличие единичных дивертикулов мочевого пузыря до 15 мм, множественных камней мочевого пузыря размером от 4 до 36 мм и плотностью в среднем 516 HU (Рисунок 1).

Рисунок 1. МСКТ органов малого таза от февраля 2022 года.

В марте 2022 года пациент снова госпитализирован для повторного оперативного лечения. Интраоперационно: шейка пузыря склерозирована. В простатическом отделе уретры определяются гиперплазированные доли предстательной железы. В просвете пузыря определяется 6 конкрементов светло-желтого цвета, плотной консистенции, неправильной формы, размером 3-3,5 см. Выполнена лазерная цистолитотрипсия 4 конкрементов в мочевом пузыре. Также, как и при предыдущей операции, было решено воздержаться от литотрипсии всех оставшихся конкрементов из-за большой продолжительности оперативного пособия. Послеоперационный период тоже протекал без особенностей, и пациент был выписан с направлением на очередную госпитализацию.

В апреле 2022 года пациент в очередной раз госпитализирован. После повторного проведения МСКТ мочевыделительной системы в связи с ухудшением качества мочеиспускания, увеличением объема предстательной железы до 60 см³ и наличием двух конкрементов размерами до 2 см принято решение о симультанном проведении трансуретральной цистолитотрипсии и вапорезекции предстательной железы. Пациенту выполнено оперативное пособие в полном объеме.

Интраоперационно: при введении цистоскопа по простатическому отделу уретры визуализировались гипертофированные доли предстательной железы, объемная средняя доля простаты. Емкость мочевого пузыря была достаточной, слизистая — с признаками хронического воспаления. Устья мочеточников — на обычном месте, щелевидные. В просвете мочевого пузыря визуализировались два конкремента размером до 2 см каждый. Произведена цистолитотрипсия лазерным литотриптером, фрагменты камня из мочевого пузыря эвакуированы. После этого цистоскоп извлечен и заменен на резектоскоп № 27 по Ch. Произведена замена лазерного волокна. Выполнена трансуретральная вапорезекция предстательной железы. Послеоперационный период протекал благоприятно. Проводилась комплексная антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная и симптоматическая терапия с положительным эффектом. По результатам контрольного УЗИ органов малого таза конкрементов мочевого пузыря не выявлено, объем остаточной мочи — менее 50 мл. По данным патоморфологического исследования резецированных тканей предстательной железы обнаружена доброкачественная железистая гиперплазия предстательной железы с очаговой атрофией и очаговой базальноклеточной гиперплазией. Пациент выписан с подробными рекомендациями под наблюдение уролога по месту жительства.

Заключение

Высокий рост технологичности медицинских аппаратов уже сегодня сильно изменил методы оперативного лечения таких патологий, как мочекаменная болезнь и гиперплазия предстательной железы. Удобство и гибкость настроек лазерных систем позволило не только удалять множество крупных камней за сравнительно небольшой промежуток времени, но и одномоментно проводить как цистолитотрипсию, так и вапорезекцию предстательной железы, что наглядно демонстрирует описанный клинический случай.

Автор статьи: Грицков Игорь Олегович, врач-уролог (Москва)

Источники

1. Zephaniah Okeke; Ahmad Shabsigh; Mantu Gupta (2004). Use of Amplatz sheath in male urethra during cystolitholapaxy of large bladder calculi. , 64(5), 0–1027. doi:10.1016/j.urology.2004.07.022
2. Maheshwari (1998). The Amplatz sheath in the female urethra:. , 82(5), 754–754. doi:10.1046/j.1464-410x.1998.00900.x
3. Zephaniah Okeke; Ahmad Shabsigh; Mantu Gupta (2004). Use of Amplatz sheath in male urethra during cystolitholapaxy of large bladder calculi. , 64(5), 0–1027. doi:10.1016/j.urology.2004.07.022
4. Mekke, S., Roshani, H., van Zanten, P., Grondhuis Palacios, L., Egberts, J., Hendriks, N., Wijffelman, M., Zonneveld, W., Merks, B., van Loopik, S., &Buddingh, T. (2020). Simultaneous transurethral resection of the prostate and cystolithotripsy: A urological dilemma examined. Canadian Urological Association Journal, 15(7), E361–5. https://doi.org/10.5489/cuaj.6743