Введение
С момента разработки в 1973 году гибкие уретероскопы стали важным компонентом арсенала уролога. Сегодня этим инструментом проводятся многие манипуляции: от диагностической цистоскопии в амбулаторных условиях до малоинвазивной ретроградной интраренальной хирургии. Благодаря обеспечению хорошей визуализации, легкому инстраоперационному доступу и общему удобству конструкции гибкие фиброуретероскопы смогли уменьшить количество интраоперационных осложнений [1].
Технологическое развитие подобных устройств, повлекшее за собой внедрение в устройство активного метода отклонения рабочего кончика, добавление рабочих каналов как для ирригационной жидкости, так и для рабочего эндоскопического инструмента, а также уменьшение диаметра самого гибкого инструмента и улучшение оптических проводников привели к быстрой эволюции методов использования данного инструмента [2]. Существуют исследования, показывающие высокую эффективность использования гибких уретероскопов в перспективе снижения интраоперационных осложнений при литотрипсии конкрементов верхних мочевыводящих путей, а также увеличении общей эффективности метода при уменьшении диаметра рабочего инструмента [3].
В данной статье мы описываем клинический случай, при котором демонстрируется использование гибкого уретероскопа в условиях, где ригидный инструмент, возможно, не смог показать должную эффективность.
Клинический случай
Пациентка К. 68 лет поступила в урологический стационар в июле 2022 года в плановом порядке для проведения ретроградной интраренальной литотрипсии. Предъявляет жалобы на дискомфорт в поясничной области справа, учащенное и болезненное мочеиспускание. Из анамнеза известно, что пациентка долгое время наблюдается урологом по месту жительства в связи с диагностированной мочекаменной болезнью. В 1991 года перенесла дистанционную литотрипсию.
Согласно результатам компьютерной томограммы на догоспитальном этапе было выявлено наличие удвоения чашечно-лоханочной системы правой почки, расширение верхних чашечек до 17 мм и наличие конкремента в верхней трети почки 20×24 мм и плотностью 1 700 Hu. Данных об удвоении правого мочеточника не получено.
С пациенткой проведена подробная разъяснительная беседа о характере заболевания, существующих методах лечения, возможных осложнениях. Было предложено оперативное лечение в объеме трансуретральной фибропиелокаликолитотрипсии справа (РИРХ). О возможных интра- и послеоперационных рисках предупреждена (в том числе о гематурии, травме мочеточника, травме смежных органов, дизурии, рецидиве заболевания). Итог — получено согласие на оперативное лечение.
Интраоперационно: фиброуретероскоп свободно проведен по уретре в просвет мочевого пузыря. Устья мочеточников щелевидные, расположены в типичных местах. Через устье правого мочеточника проведена струна-проводник, выполнена уретероскопия справа, инструмент доведен до нижней половины ЧЛС правой почки, затем низведен до уровня нижней трети правого мочеточника. Мочеточник контрастирован, контраст определяется по мочеточнику и в ЧЛС нижней половине удвоенной правой почки. Выполнена контрольная уретероскопия для определения входа в мочеточник, идущий к верхней половине ЧЛС правой почки. Последний не определяется. На данном этапе было принято решение выполнить дренирование верхних мочевыводящих путей справа (нижней половины удвоенной правой почки) JJ-стентом с целью последующего проведения контрольного МСКТ с контрастированием и определения места слияния мочеточников с правой стороны.
На следующий день выполнялось исследование с внутривенным болюсным контрастированием, по результатам которого у пациентки было определено полное удвоение правой почки (ее размеры составили 57×53×129 мм). Паренхима почки однородной плотности, не истончена. После внутривенного введения рентгенконтрастного вещества плотность достаточно и своевременно повышается. Дифференцировка коркового и мозгового слоев сохранена. В дивертикуле чашечки верхней половины удвоенной почки определяется конкремент размерами 19×17×18 мм, плотностью до +1280 HU. Чашечки верхней половины имеют дивертикулы до 26 мм поперечником. Обе лоханки не увеличены. В мочеточнике нижней половины установлен стент, проксимальный завиток которого находится в чашечках, а дистальный — в мочевом пузыре. Мочеточник верхней половины не расширен. Мочеточники впадают в мочевой пузырь отдельными устьями.
Опираясь на результаты контрольного МСКТ с контрастированием, было принято решение о проведении запланированного оперативного лечения.
Интраоперационно: фиброуретероскоп свободно проведен по уретре в просвет мочевого пузыря. Слизистая мочевого пузыря бледно-розового цвета. Визуализируется дистальный завиток мочеточникового стента справа. Ниже устья правого мочеточника нижней половины удвоенной правой почки визуализируется второе устье правого мочеточника верхней половины удвоенной правой почки. Через правое устье мочеточника правой верхней половины удвоенной почки проведена струна-проводник до ЧЛС верхней половины правой удвоенной почки. Выполнена уретероскопия. На поверхности слизистой визуализируются кистозные буллы, вероятнее всего на фоне уретерита справа. По струне-проводнику установлен мочеточниковый кожух 10 Ch. Проведен фиброуретерореноскоп до лоханочно-мочеточникового сегмента верхней половины правой удвоенной почки, где в лоханке определяется конкремент размерами около 20 мм. Была начата лазерная литотрипсия. Однако из-за развившегося форникального кровотечения, которое привело к плохой видимости операционного поля и повысило дальнейшие операционные риски, от продолжения оперативного лечения решили отказаться. По струне проводнику было выполнено дренирование верхних мочевыводящих путей справа jj-стентом.
В послеоперационном периоде по данным контрольных анализов выявлено снижение НВ до 88 г/л. Пациентке выполнено УЗИ мочевыделительной системы, по результатам которого предположили наличие гематомы правой почки. Выполнено контрольное МСКТ мочевыделительной системы, подтвердившее наличие гематомы правой почки больших размеров. Учитывая гематому правой почки, снижение гемоглобина, можно говорить, что проведение оперативного лечения в объеме литотрипсии конкремента правой почки сопряжено с высокими рисками как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Пациентка получила консультацию опытного хирурга и анастезиолога, после чего было принято решение отложить оперативное лечение до стабилизации состояния.
При последующей госпитализации в сентябре 2022 года пациентке проведено контрольное МСКТ с контрастированием, чтобы проконтролировать рост гематомы правой почки. По результатам исследования была показана КТ-картина подкапсульной лизированной гематомы правой почки. На снимках также визуализируются оба стента удвоенной правой почки (см. Рисунок 1), инфильтрация паранефральной клетчатки справа. На контрольном общем анализе крови выявлено понижение гемоглобина до 88 г/л, в связи с чем снова принято решение о переносе литотрипсии. Было выполнено оперативное лечение в объеме цистоскопии под наркозом, удаления мочеточникового стента нижней половины правой почки и замены мочеточникового стента верхней половины правой почки.
Рисунок 1.
Пациентка была вновь госпитализирована в декабре 2022 года. По данным контрольного анализа крови показания гемоглобина составили 103 г/л. Противопоказаний к оперативному лечению по результатам других исследований получено не было, и пациентка была подготовлена к трансуретральной фибропиелокаликолитотрипсии справа.
Интраоперационно: фиброуретероскоп свободно проведен по уретре в просвет мочевого пузыря. Слизистая мочевого пузыря бледно-розового цвета. Визуализируется дистальный завиток мочеточникового стента справа. Через правое устье мочеточника правой верхней половины удвоенной почки проведена струна-проводник до ЧЛС верхней половины правой удвоенной почки. Мочеточниковый стент удален. Выполнена уретероскопия. На поверхности слизистой визуализируются кистозные буллы, вероятнее всего на фоне уретерита справа. По струне-проводнику установлен мочеточниковый кожух 10 Ch. Проведен фиброуретерореноскоп в полость лоханочно-мочеточникового сегмента верхней половины правой удвоенной почки, где в лоханке определяется конкремент размерами около 10 мм. Выполнена лазерная литотрипсия. По струне-проводнику выполнено дренирование верхних мочевыводящих путей справа jj-стентом.
Послеоперационный период протекал благоприятно. Проводилась комплексная антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия (согласно МЭС и клиническим рекомендациям) с положительным эффектом. Данных об остром пиелонефрите не получено. Данных об увеличении гематомы правой почки нет. Пациентка выписана из отделения с подробными рекомендациями под наблюдение урологом по месту жительства.
Заключение
Данный клинический случай показал актуальность использования гибких фиброскопов в случаях, где ригидный инструмент не смог бы показать должной эффективности. Благодаря подвижному кончику фиброскопа удается проводить оперативное лечение в клинических случаях, осложненных анатомическими особенностями. Несмотря на наличие потока ирригационной жидкости, проблема потери визуального контроля оперативного поля, как часть интраоперационных осложнений, является актуальной во время оказания хирургического пособия.
Автор статьи: Грицков Игорь Олегович, врач-уролог (Москва)
Источники
- Patel AR, Jones JS, Angie S, et al. Office based flexible cystoscopy may be less painful for men allowed to view the procedure. J Urol. 2007;177:1843-1845.
- Borin JF, Abdelshehid CS, Clayman RV. Comparison of resolution, contrast, and color differentiation among fiberoptic and digital flexible cystoscopes. J Endourol. 2006;20:54-58.
- ZhamshidOkhunov; Gregory W. Hruby; Gabriella Mirabile; FranzoMarruffo; Daniel S. Lehman; Mitchell C. Benson; Mantu Gupta; Jaime Landman (2009). Prospective Comparison of Flexible Fiberoptic and Digital Cystoscopes., 74(2), 0–430. doi:10.1016/j.urology.2009.01.007.
