Гибкая уретерореноскопия. Перспективы, мнение эксперта

Гибкая уретерореноскопия (далее гибкая УРС) – это процедура удаления камней верхних мочевых путей с помощью гибкого эндоскопического инструмента.

Данный материал является кратким изложением доклада «Гибкая уретерореноскопия: будущее начинается сегодня» Малхасян Вигена Андреевича (врач-уролог, д.м.н., профессор, заведующий урологическим отделением №4 ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого), который он представил на Московской урологической школе в 2022 году.

Популярность гибкой УРС начала резко расти с 2004 года и на текущий момент накоплено большое количество данных наивысшего уровня доказательности, убеждающих нас в ее безопасности, эффективности и экономической целесообразности.

По мнению экспертов, гибкая уретерореноскопия – это тот метод лечения мочекаменной болезни, который в ближайшие 5 лет вытеснит или значительно потеснит другие конкурирующие методы, оставив для них только узкую нишу показаний.

Преимущества гибкой уретерореноскопии

Данные множества доступных для изучения метаанализов позволяют утверждать, что эффективность данной процедуры составляет более 95%. И преимущества гибкой УРС заключаются в следующем:

1. Обеспечивает сопоставимые результаты с другими методами лечения.
2. Меньшая частота осложнений.
3. Отсутствие геморрагических осложнений.
4. Сокращение количества дней, которые пациент проводит в стационаре.
5. Ранняя трудовая и социальная реабилитация пациентов.

Гибкая УРС фактически переводит пациентов с мочекаменной болезнью в «хирургию одного дня», когда лечение проходит в рамках дневного стационара.

Факторы, влияющие на частоту применения гибкой УРС

На скорость распространения и популяризацию процедуры гибкой уретерореноскопии негативно влияли следующие факторы:

1. Ограничения, вызванные размером и объемом конкрементов. Разные авторы высказывали различные границы, до достижения которых может применяться гибкая УРС. В свою очередь, по мнению Малхасяна В.А., реальным ограничением выступает все же не размеры конкрементов, а экспертность и опыт оперирующего хирурга. Эксперт с помощью гибкой УРС может удалить даже множественные объемные конкременты в труднодоступных местах.
2. Опасения, вызванные сложностью стерилизации гибких уретерореноскопов. По данным госпитального эпидемиолога Кори Офстеад, после цикла стерилизационной обработки в 13% случаях фиксируется бактериальный рост. Имеются данные о неоднократных вспышках урологических инфекций, вызванных полирезистентными штаммами, что вызывает серьезные опасения у врачей-практиков.
3. В свою очередь, процедура стерилизации гибких уретерореноскопов требует от клиники финансовых затрат. По американским данным, послеоперационная обработка одного инструмента стоит около 96$.
4. Стерилизация ухудшает состояние дорогостоящих уретерореноскопов. По данным исследований, уже после 17-го цикла обработки Steris system фиксируются дефекты оплетки, а после 100 циклов стерилизации в среднем 297 волокон будет повреждены, а разрешение изображения уретерореноскопа будет снижено на 37%.
5. Срок службы многоразовых уретерореноскопов составляет (по данным метаанализа) примерно 15 операций до первого ремонта, стоимость которого составит 6800$. После ремонта оборудование в среднем работает 7 операций до следующей поломки.

Решением выше обозначенных проблем стала концепция применения одноразовых уретерореноскопов.

Экономическая целесообразность применения одноразовых уретерореноскопов

При использовании одноразового инструментария клиника получает следующие преимущества

• Отсутствие затрат на ремонт оборудования.
• Отсутствие затрат на стерилизацию ГУ.
• Более простое оснащение операционной.
• Снижение затрат на лечение осложнений у пациентов.

Стоит отметить, что экономическая целесообразность использования одноразовых ГУ зависит от их стартовой стоимости. Согласно нижеприведенному графику, экономически выгодно использовать одноразовый уретерореноскоп при его стартовой стоимости 1200$, а при стоимости выше 2500$ уже после 4 процедуры выгоднее применять многоразовое оборудование.

Сопоставимость качества изображения одноразовых и многоразовых уретерореноскопов

Многие врачи долгое время были уверены, что качество изображений одноразовых инструментов не может быть на том же уровне, как у многоразовых. Но в последние годы появились исследования, которые показывают и доказывают, что качество одноразовых уретрореноскопов ничуть не уступает, а в некоторых случаях даже превосходит качество картинки многоразовых конкурентов.

Объем сгибательных движений кончика инструмента

Данная характеристика показывает, насколько инструмент будет способен проникать в самые труднодоступные чашечки почечной лоханки. И результаты убеждают, что одноразовые скопы превосходят многоразовые инструменты как при свободном ходе, так и при введении в рабочий канал лазерного волокна, ПТФЭ струны или нитиноловой корзинки.

Ирригация

Ирригация имеет огромное значение в ходе проведения урологических операций. Без ирригации недоступна хорошая видимость, без которой невозможно обеспечить точность манипуляций.

При этом введение в рабочий канал различных инструментов приводит к редукции ирригации приблизительно на 80-85%. Одноразовые уретерореноскопы в оценке ирригационного потока в этих случаях показывают более оптимальные результаты, чем многоразовые уретерореноскопы.

Эргономика

Исследования мышц оперирующего хирурга с помощью электромиографии показали, что использование цифровых и одноразовых инструментов вызывает меньшую утомляемость руки, сохраняет точность манипуляций на значительно более высоком уровне.

Главным фактором, безусловно, является вес оборудования, например:

• фиброволоконные скопы имеют в среднем вес 699,6гр,
• цифровые скопы – 335,2 гр,
• одноразовый уретерореноскоп LithoVue – 277,5 гр.

Выводы эксперта

Малхасян Виген Андреевич в своем докладе подвел итоги сравнения одноразовых и многоразовых уретерореноскопов. Анализируя данные исследований и собственный опыт, он вывел следующие преимущества одноразовых уретерореноскопов по сравнению с многоразовыми моделями:

• Сопоставимая себестоимость
• Технически сопоставимы или превосходят.
• По эргономике сопоставимы или превосходят.
• Клинические результаты такие же или лучше.
• Ниже продолжительность операций (в среднем на 10 минут).
• Полная асептичность процедуры.
• Отсутствие необходимости стерилизации.
• Нет необходимости в ремонте.
• Easy to start – клинике экономически проще купить одноразовые уретерореноскопы и начать использовать технологию гибкой уретерореноскопии, чем закупить многоразовый скоп, который имеет высокую стоимость и может сломаться через несколько процедур.

Полную версию доклада Малхасян В.А. со ссылками на исследования вы можете посмотреть на нашем канале: